Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения

Приложение N 2

к административному регламенту

министерства культуры Сахалинской области,

утвержденному приказом министерства

от 10 сентября 2012 г. N 32

ФОРМА

Министру культуры Сахалинской области

_________________________________

Заявление
о выдаче разрешения

_________________________________________________________________

                (наименование юридического лица,

               ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

              (ФИО руководителя юридического лица)

Адрес:___________________________________________________________

Адрес (место нахождения) заявителя (почтовый индекс, республика,

_________________________________________________________________

  область, город, улица, номер дома, корпуса, офиса (квартиры)

Контактный телефон:______________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов

культурного наследия:

_________________________________________________________________

         (регистрационный номер, дата выдачи, срок действия)

Принять решение о выдаче разрешения на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия регионального значения:

Наименование объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес (место нахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Проектная документация на проведение работ по сохранению объектов

культурного наследия согласована:

_________________________________________________________________

           (дата согласования проектной документации)

Прошу разрешение (нужное подчеркнуть):

- выдать на руки;

- направить по почте;

- направить по электронной почте _______________________________.

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы

и количество экземпляров).

Дата

"___" ____________________ 20__ года

___________________     __________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)