Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 30 марта 2015 г. N 71

"Форма утверждена

постановлением Правительства

Сахалинской области

от 4 сентября 2014 г. N 425

Форма акта,
подтверждающего проживание на территории Сахалинской области граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище в Российской Федерации

Акт о проживании

г. __________________________________ "___"______________ 20__ г.

Комиссия в составе _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

произвела обследование квартиры N _____ дома N _______

по улице _______________________________________.

В результате обследования установлено, что в квартире N ____ дома

N ______ по улице __________________________ зарегистрированы

по месту жительства: _____________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по указанному адресу фактически проживают (проживали):

1) В период с _____________ года по ______________

__________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________

(дата и адрес постановки на миграционный учет в жилом помещении

               гражданина Российской Федерации)

2) В период с _____________ года по ______________

________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________

(дата и адрес постановки на миграционный учет в жилом помещении

               гражданина Российской Федерации)

3) В период с _____________ года по ______________

________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________

(дата и адрес постановки на миграционный учет в жилом помещении

               гражданина Российской Федерации)

4) В период с _____________ года по ______________

________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________

(дата и адрес постановки на миграционный учет в жилом помещении

               гражданина Российской Федерации)

Заключение комиссии: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(в заключении указывается о подтверждении либо неподтверждении

факта проживания заявителя и челнов его семьи с указанием периода)

Подписи членов комиссии:

_______________________________________________

_______________________________________________

* Дополнительно в акте указываются сведения о документе, наличии

инвалидности, а также сведения о представителе

(родители, усыновители, опекуны, попечители и иные лица, которым

это право предоставлено в соответствии с законодательством

Российской Федерации) несовершеннолетнего гражданина Украины

либо признанного недееспособным.".