Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов, в случае,

если маршрут, часть маршрута указанного транспортного

средства проходят по автомобильным дорогам

регионального или межмуниципального значения,

участкам таких автомобильных дорог, по автомобильным

дорогам местного значения, расположенным на

территориях двух и более муниципальных

образований (муниципальных районов, городских округов),

при условии, что маршрут такого транспортного

средства проходит в границах Сахалинской области",

утвержденному приказом министерства транспорта

и дорожного хозяйства Сахалинской области

от 22 апреля 2014 г. N 05/04п

                                                          Образец

_____________________________          В Государственное казенное

(регистрационный номер, дата)          учреждение "Управление

                                       автомобильных дорог

                                       Сахалинской области"

Заявление
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________

            (оформить специальное разрешение, переоформить

                        специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов (согласно приложению)

по маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и

_________________________________________________________________

   конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

_________________________________________________________________

        маршрут транспортного средства, осуществляющего

                   перевозку опасных грузов))*

на срок действия с _____________________по ______________________

Местонахождение заявителя _______________________________________

                               (индекс, юридический адрес

_________________________________________________________________

              или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________

               (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _________________________ Факс __________________________

ИНН _____________________________ ОГРН __________________________

_________________________________________________________________

       (дополнительная информация, указываемая заявителем

                     при подаче заявления)

Необходимые   документы  к   заявлению   прилагаются.   Заявитель

подтверждает  подлинность и достоверность представленных сведений

и документов.

Руководитель ____________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

"__"_____________20__г.                              М.П.

_______________________________

* При   необходимости  сведения  о  начальных,  конечных  и  всех

необходимых   промежуточных   пунктах  следования   транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному

маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению

о получении специального разрешения.

                                         Приложение

                          к заявлению о получении специального

                          разрешения на движение по автомобильным

                          дорогам транспортного средства,

                          осуществляющего перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе
(опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке
опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________

                         (Ф.И.О, должность, подпись)

"____"____________20__г.                               М.П.