Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Перевод жилого помещения

в нежилое и нежилое в жилое"

                              Мэру Поронайского городского округа

                                                  Радомскому А.М.

Заявление
о переводе помещения

от ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего   личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона

_________________________________________________________________

для представителя физического   лица   указываются: фамилия, имя,

отчество   представителя,   реквизиты    доверенности,    которая

прилагается к заявлению _________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

для юридического  лица   указать:   наименование, организационно-

правовую форму,  адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,

имя,    отчество   лица,   уполномоченного  представлять интересы

юридического лица, ______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти  правомочия

и прилагаемого к заявлению ______________________________________

Место нахождения помещения: индекс _________________, Сахалинская

область, г. Поронайск ___________________________________________

             (указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение,

________________________________________________________________.

                 квартира, комната, подъезд, этаж)

Прошу осуществить перевод _______ помещения в ________ помещение,

                    (жилого, нежилого)   (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________

                          (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве _____________________.

                            (указать вид использования помещения)

Для использования   помещения   в   качестве   жилого  (нежилого)

                                            (ненужное зачеркнуть)

требуется (не требуется) проведение работ ______________________.

                 (по перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное помещение не используется мною или  иными  гражданами в

качестве места постоянного проживания,   право   собственности на

переводимое   помещение   не   обременено правами каких-либо лиц.

При    необходимости    проведения    перепланировки,   и   (или)

переустройства переводимого помещения, и (или)   иных   работ для

обеспечения использования помещения в  качестве жилого (нежилого)

помещения обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные   работы   в   соответствии с

оформленным в установленном порядке проектом;

- обеспечить свободный доступ   к   месту    проведения ремонтно-

строительных работ   должностных   лиц уполномоченных органов для

проверки хода работ;

- осуществить   работы   в    установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ:__________________________

_________________________________________________________________

(указать срок производства ремонтно-строительных работ с ________

по _______ и режим производства ремонтно-строительных работ с ___

____ до _______ часов в ________________ дни)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение ______

_________________________________________________________________

      (указываются вид и реквизиты документа с отметкой -

          подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________ на __________ листах.

2. План переводимого   помещения с его   техническим    описанием

(технический паспорт) на ___________ листах. (ненужное зачеркнуть)

3. Поэтажный план дома на ________ листах.

4. Подготовленный и оформленный в установленном   порядке  проект

переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.

5. Доверенность (в случае представительства) на _________ листах.

6. Иные документы: _____________________________________________.

                     (перечень иных документов при их наличии)

7. В соответствии   с   Федеральным  законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,   уточнение, использование,

распространение   (в   том   числе   передачу),    обезличивание,

блокирование,    уничтожение)   сведений,   указанных в настоящем

заявлении   и   прилагаемых   документах, с целью перевода жилого

помещения в нежилое   помещение,    нежилого    помещения в жилое

помещение.

Согласие действует в течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное   согласие  может быть отозвано мною в

письменной    форме.   Достоверность    представленных   сведений

подтверждаю.

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ________ 20__ г. ________ _________________________________

        (дата)        (подпись)  (расшифровка подписи заявителя)

Расписку в получении документов   с   указанием их перечня и даты

приема получил:

"___" ________ 20__ г. ________ _________________________________

        (дата)         (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Расписка
в получении документов

Документы,  представленные    в   администрацию городского округа

"Поронайский" "___" ______________ 20___ года:

                       (дата)

1. Заявление о переводе.

2. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение ______

_________________________________________________________________

       (указываются вид и реквизиты документа с отметкой -

            подлинник или нотариально заверенная копия)

__________________________________________ на ___________ листах.

3. План переводимого помещения  с   его   техническим   описанием

(технический паспорт) на __________ листах. (ненужное зачеркнуть)

4. Поэтажный план дома на __________ листах.

5. Подготовленный и оформленный в установленном  порядке   проект

переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.

6. Доверенность (в случае представительства) на _________ листах.

7. Иные документы _______________________________________________

                     (перечень иных документов при их наличии)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

"___" __________ 20___ г. _____________ _________________________

        (дата)               (подпись) (расшифровка подписи лица,

                                           принявшего заявление)