Приложение N 3

Приложение N 3

к Положению о ежегодном городском конкурсе

"Благотворитель города Южно-Сахалинска"

Заявление
на участие в заседании комиссии по подготовке и проведению ежегодного
городского конкурса "Благотворитель города Южно-Сахалинска"

Я,________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заинтересованного лица)

паспорт серии ________ номер _____________________________________

выдан ______________________________________"____"________________

                      (кем и когда выдан)

прошу допустить меня к участию в заседании комиссии по  подготовке

и проведению ежегодного городского конкурса "Благотворитель города

Южно-Сахалинска", которое состоится "____"____________ ______ года

________ час.________ мин.,

по адресу ________________________________________________________

Контактные данные заинтересованного лица <*>:

телефон __________ адрес для корреспонденции _____________________

электронная почта ________________________________________________

Являюсь представителем <**> ______________________________________

                           (наименование организации (юридического

__________________________________________________________________

  лица), государственного органа, органа местного самоуправления,

__________________________________________________________________

     представителем которого является заинтересованное лицо)

Реквизиты доверенности ___________________________________________

Дата _______________                        Подпись ______________

<*> Контактные данные заинтересованного лица заполняются при наличии указанных реквизитов.

<**> Заполняются, если заинтересованное лицо является представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления.