Приложение N 6. Журнал учета травм медицинских работников на рабочем месте

Приложение N 6

к приказу

от 23 июня 2006 г. N 136/109-п/70-п

Журнал
учета травм медицинских работников на рабочем месте

N п/п	Фамилия И.О.	Дата/время травмы	Должность, отделение	Шифр травмы (см. примеч.)	Результаты лабораторного обследования пострадавшего в день травмы (ВИЧ, анти-HCV, HBs-Ag)	Номер истории болезни пациента, время пребывания в отделении, наличие ВИЧ- инфекции, ВГБ, ВГС (острая, хроническая форма, носительство вирусов), результаты лабораторного обследования в день травмы	Химиопрофилактика ВИЧ (дата), вакцинация против ВГВ (дата, серия препарата, контрольный номер)	Подпись
								зав. отделением	медицин. работник

Для передачи итоговой информации:

Всего за год (по отделениям):	Количество травм по каждому зарегистрированному шифру	из них количество ВИЧ	Применена химиопрофилактика ВИЧ (число специалистов)

Примечание:

Уколы 001 при разборке капельницы 002 иглой после выполнения внутривенной инъекции 003 иглой после выполнения внутримышечной инъекции 005 скарификатором после выполнения забора крови из пальца 005 другие уколы острыми предметами, контаминированными кровью или другими биологическими жидкостями и субстратами (указать) Порезы, ранения 006 скальпелем, контаминированным кровью или другими биологическими жидкостями 007 стеклом, контаминированным кровью или другими биологическими жидкостями 008 обломками костной ткани, зубов 009 другие ранения и порезы предметами, контаминированными кровью или другими биологическими жидкостями и субстратами (указать)

Поверхностные контакты 010 попадание крови (др. биосубстратов) на слизистые глаз 011 попадание крови (др. биосубстратов) на слизистые рта 012 попадание крови (др. биосубстратов) на слизистые носа 013 попадание крови (др. биосубстратов) на кожу 014 попадание спинномозговой жидкости на слизистые глаз 015 попадание спинномозговой жидкости на слизистые рта 016 попадание спинномозговой жидкости на слизистые носа 017 попадание спинномозговой жидкости на кожу 018 другие (указать)

Отчет об инфекционной заболеваемости медицинских работников
(ежемесячный)

Нозологическая форма, Эпид. номер	Дата заболевания	Дата регистрации	Ф.И.О.	ММО, ЛПУ	Специальность	Домашний адрес	Возраст	Стаж работы	Место работы
									Учреждение	Отделение

Сведения о вакцинации	Сведения о ревакцинации	Профессиональный диагноз		Результаты лабораторных исследований
		+	-

Карта
эпидрасследования случая внутрибольничного заболевания
парентеральным вирусным гепатитом

Ф.И.О.__________. Пол_______. Возраст ______. Эпид. номер_________

Дата регистрации в ФГУЗ___________________________________________

Кем выставлен диагноз (ЛПУ)______________. Проживает по адресу____

__________________________________________________________________

Место работы, в т.ч. отделение, должность, профессия______________

стаж работы_______________________________________________________

Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе, медицинского осмотра____________; при

обращении за мед. помощью____________другое_______________________

Даты: выявления носительства ______________, заболевания ________,

появления желтухи _________, обращения за мед. помощью____________

установления диагноза ______________, госпитализации ____________,

выписки (смерти)__________________________________________________

Диспансерное наблюдение проводилось (да - нет и кем)______________

__________________________________________________________________

Вид подтвержденного  диагноза:  КЛ + Э + С, КЛ + С, КЛ + Э, Э + С;

КЛ; С (нужное подчеркнуть); Серологическое подтверждение (дата и N)

__________________________________________________________________

Место госпитализации ________________Окончательный диагноз (острый

или хронический)_______________Сопутствующее заболевание__________

Эпидемиологические данные: 1. Иммунизирован(а) ли против  гепатита

"В": нет, да; 1-кратно, 2-кратно, 3-кратно   (нужное подчеркнуть);

Даты вакцинации:__________________________________________________

Наименование вакцины _____________________________________________

Достоверность сведений о вакцинации_______________________________

2. Лечение или обследование заболевшего  за  последние 1-6 месяцев

(наименование ЛПУ, АО, адрес, амбулаторно  или стационарно, сроки,

отделение, диагноз)

__________________________________________________________________

3. Половой путь передачи _________________________ 4. Инъекционное

введение наркотиков (состоит ли на учете)_________________________

5. Результаты работы в очаге: Выявленные в ходе обследования очага

нарушения противоэпидемического режима, в  т.ч.   при   предыдущих

обследованиях_____________________________________________________

Количество контактных в очаге (в т.ч. обследованных   на   маркеры

ПВГ) _____________________________________________________________

Проведенные в очаге противоэпидемические мероприятия______________

__________________________________________________________________

___________________________________Принятые меры административного

воздействия_______________________________________________________

8. Связь заболевания с профессиональной деятельностью (контакты  с

больными)_________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оформление акта обследования случая профессионального заболевания_

__________________________________________________________________

9. Переливания крови и ее компонентов:

Наименование препарата	Дата переливания	Группа крови и резус - фактор	N ампулы (флакона)	Место заготовки	Дата заготовки	Ф.И.О. донора

10. Виды парентеральных манипуляций и вмешательств (дата):

Место проведения

Операции

Роды, в т.ч. кесарево сечение

Аборты

В/В инъекции, система

В/В взятие крови

В/В инъекции

Взятие крови из пальца

П/К инъекция

В/М инъекция

Гемодиализ

Гемосорбция

Плазмаферез

Вмешательства				Другие манип.	Невыяснено
гинекологическое	урологическое	эндоскопическое	стоматологическое

Выводы____________________________________________________________

Роспись, Ф.И.О., должность

и контактный телефон оформившего карту_____________