Приложение N 5. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение N 5

утверждено постановлением Мэра

Анивского городского округа

от 14 ноября 2012 г. N 1605-п

                             _____________________________________

                                (ФИО руководителя ответственного

                                    структурного подразделения)

                             от __________________________________

                                         (ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _____________________________________________________________ ,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________________

                           (индекс, город, улица, квартира)

подаю жалобу от имени ____________________________________________

                       (своего, или фамилия, имя, отчество лица,

                            которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _____________

_________________________________________________________________,

допущенное _______________________________________________________

       (наименование организации, допустившей нарушение Стандарта)

в части следующих требований: ____________________________________

До  момента  подачи  настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет).

Для   подтверждения  представляемой  информации  у  меня   имеются

следующие материалы:

1. Официальное    письмо   организации,   оказывающей   услугу,  о

предпринятых мерах по факту получения жалобы ________________ (да/нет).

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя _______________(да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу ___________________ (да/нет).

1.________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Копии  документов,  указанных  в  пунктах  1-3,  прилагаю к жалобе

_________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

_________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт серия ________N___________ выдан ___________________________ _________________________________
дата выдачи ______________________	подпись
контактный телефон _______________
	дата