Приложение N 1. Примерное Положение о системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях Сахалинской области

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения Сахалинской области

от 19 мая 2011 г. N 351

Примерное Положение
о системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи
в муниципальных и государственных учреждениях Сахалинской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи (далее - ККМП), предоставляемой населению в медицинских учреждениях независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Сахалинской области.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.3. Объектом ККМП является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.4. Система ККМП в медицинских учреждениях Сахалинской области включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление дефектов качества медицинской помощи и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение дефектов качества медицинской помощи и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

2. Цели и задачи

2.1. Целью осуществления ККМП в медицинских учреждениях Сахалинской области является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

2.2. Основной задачей медицинских учреждений Сахалинской области в целях ККМП является создание системы внутриведомственного ККМП, которая включает следующие элементы:

2.2.1. Наличие лицензии на работы и услуги по ККМП;

2.2.2. Наличие документов по организации ККМП:

- документов, подтверждающих повышение квалификации по вопросам экспертизы качества медицинской помощи у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя, главных врачей участковых больниц и заведующих врачебными амбулаториями, заведующих отделениями городских и районных больниц и поликлиник.

- приказ руководителя медицинского учреждения о создании системы ККМП с указанием должностных лиц, ответственных за каждый уровень контроля;

- Положение о ККМП в медицинском учреждении;

- план работы по ККМП;

- должностные инструкции лиц, участвующих в ККМП, с указанием обязанностей по ККМП;

- наличие и использование в каждом подразделении стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами министерства здравоохранения Сахалинской области и/или Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- наличие и ведение учетных и отчетных форм по ККМП на каждом уровне в соответствии с приложениями N 2-8 к данному приказу.

3. Организация и порядок проведения внутриведомственного контроля качества медицинской помощи

3.1. ККМП осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений и органов управления муниципальным здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами муниципальных образований.

В необходимых случаях для проведения ККМП могут привлекаться главные специалисты-эксперты министерства здравоохранения Сахалинской области, сотрудники научно-медицинских учреждений и др. на договорной основе.

3.2. В медицинских учреждениях ККМП является функцией заведующих подразделениями, в т.ч. заведующих врачебными амбулаториями, главных врачей участковых больниц, (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третий уровень экспертизы).

Применительно к медицинским организациям частных форм собственности уровни контроля определяются в соответствии со штатной структурой организации.

3.3. Ступени ведомственного ККМП.

Руководитель медицинской организацией (далее - МО) является ответственным за организацию ККМП.

3.3.1. Самоконтроль лечащего врача включает:

- оценку состояния здоровья больного при первичном обращении в МО;

- составление плана обследования и лечения больного (с учетом устранения, выявленных дефектов предыдущего этапа);

- оформление медицинской документации в соответствии с требованиями.

3.3.2. Экспертный контроль внутри отделений, структурных подразделений, включая участковые больницы, амбулатории, ФАПы осуществляют заведующие отделениями стационара или поликлиники.

Заведующий отделением стационара, поликлиники, подразделения (I ступень контроля) несет персональную ответственность за организацию контроля в отделении (в должностную инструкцию заведующего отделением должна быть введена функция "обеспечение контроля качества медицинской помощи в отделении").

В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев. Заведующие амбулаторно-поликлиническими подразделениями - не менее 50 случаев ежемесячно.

Основными задачами 1 ступени контроля являются:

- выявление дефектов и предупреждение снижения качества выполнения медицинских услуг;

- оценка уровня качества оказанной медицинской помощи конкретному пациенту;

- соблюдение требований к качеству оформления документации;

- анализ деятельности врачей поликлиники или отделения;

- совершенствование медицинских и организационных технологий.

3.3.3. Заместитель главного врача по лечебной работе стационара, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (II ступень контроля).

Заместитель:

- несет персональную ответственность за организацию ККМП по МО в целом (в должностную инструкцию должна быть введена функция: "обеспечение ККМП в МО");

- координирует всю работу в направлении повышения качества медицинской деятельности, дает рекомендации по данному направлению работы;

- проводит не менее 30-50 экспертиз законченных случаев обслуживания в течение квартала;

3.3.4. Врачебная комиссия (далее - ВК) учреждения (III ступень контроля)

ВК учреждения:

- создается приказом руководителя учреждения;

- председателем является руководитель учреждения или один из его заместителей (чаще заместитель руководителя по КЭР). В состав ВК учреждения входят заместители главного врача по всем направлениям, заведующие отделениями МО;

заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях могут проводиться внеплановые заседания.

ВК учреждения осуществляет следующие функции:

1) Осуществляет выборочную экспертную проверку КМП в отделениях МО.

2) Организует контроль выполнения нормативных и методических документов в МО в пределах своей компетенции.

3) Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением, дает заключения:

- при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

- в сложных и конфликтных ситуациях ЭВН;

- при направлении на лечение за пределы административной территории (по согласованию с министерством здравоохранения области);

- при направлении пациента на МСЭ;

- при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;

- при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья;

- принимает решения и дает заключения в решении сложных клинико-экспертных вопросов, возникающих при проведении контроля в отделениях;

- рассматривает претензии министерства здравоохранения области, ТФОМС и РО ФСС, страховых медицинских организаций на КМП, а также жалобы и обращения граждан по вопросам КМП;

- рассматривает план мероприятий по устранению причин снижения КМП;

- предоставляет предложения руководителю МО о материальном поощрении специалистов учреждения, оказывающих медицинскую помощь надлежащего качества.

4) Заключения комиссии записываются в истории болезни (амбулаторной карте), журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (Приложение N 8), подписываются тремя членами комиссии.

5) Объем проверок ВК формируется председателем ВК из числа проверок, проведенных всеми заместителями главного врача и заведующими отделениями, как членами ВК.

3.4. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным, законченным в конкретном подразделении случаям, как правило, по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

3.5. В обязательном порядке экспертизе подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.6. ККМП медицинской помощи, оказанной конкретному больному, предусматривает сопоставление ее видов и объемов с утвержденными стандартами (протоколами ведения больных) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и министерства здравоохранения Сахалинской области, которые, как правило, содержат унифицированный объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при ККМП принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов (протоколов), учитывает все особенности конкретного индивидуального случая.

3.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи в обязательном порядке:

- оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (Приложение N 2, 3). В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи - интегральный показатель "уровень качества лечения" (далее - УКЛ) для каждого уровня экспертизы.

3.9. При подведении итогов за месяц каждое структурное подразделение подает "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" (Приложение N 7) на 3-ю ступень контроля, где они анализируются и хранятся или вносятся в единый журнал (Приложение N 4).

3.10. Председатель ВК (заместитель главного врача по КЭР):

- ежемесячно собирает из каждого структурного подразделения карты экспертной оценки качества медицинской помощи, где они хранятся или вносятся в единый журнал (Приложение N 5, 6);

- собирает и анализирует результаты ККМП в целом по медицинскому учреждению;

- составляет итоговый Акт экспертного контроля КМП по Учреждению (приложение N 7);

- направляет итоговый акт экспертного контроля КМП (Приложение N 7) в департамент здравоохранения администрации города Южно-Сахалинска (с учетом подведомственности) или непосредственно в отдел лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и контроля за качеством оказываемой медицинской помощи министерства здравоохранения Сахалинской области ежемесячно, в срок до 1-го числа месяца следующего за отчетным;

- к итоговому акту экспертного контроля КМП прилагает пояснительную записку, в которой указывает выявленные дефекты оказания медицинской помощи, их причины и меры по устранению;

- доводит информацию до руководителя медицинского учреждения;

- организует рассмотрение итогов ККМП на ВК и врачебных конференциях.

3.11. В отделе лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и контроля за качеством оказываемой медицинской помощи министерства здравоохранения Сахалинской области информация обобщается и предоставляется министру здравоохранения Сахалинской области для принятия управленческих решений.

4. Ответственность

4.1. Должностные лица, осуществляющие мероприятия по ведомственному ККМП, несут персональную ответственность за качественную организацию работы, а также за достоверность и своевременность предоставляемой информации.