Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 30 сентября 2013 г. N 1810-па

Форма N 4

к Порядку предоставления субсидии за счет средств

бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на возмещение

затрат от сверхнормативных потерь с утечками теплоносителя при

осуществлении теплоснабжения, горячего водоснабжения потребителей

Справка
о нормативном количестве потерь теплоносителя и фактическом количестве
теплоносителя поданного в сеть для осуществления теплоснабжения,
горячего водоснабжения _______________________ за период с _____ 20 года

                     (наименование Предприятия)

Наименование показателя	Ед.изм.	Кол-во	Тариф, руб.коп	Сумма, руб.коп	Основание
Нормативное количество потерь теплоносителя в подпиточной воде при осуществлении теплоснабжения	тн
Нормативное количество потерь теплоносителя в тепловой энергии при осуществлении теплоснабжения	Гкал
Нормативное количество потерь теплоносителя при осуществлении горячего водоснабжения	м3
Количество тепловой энергии на хозяйственные и производственные нужды	Гкал
Фактическое количество теплоносителя в подпиточной воде, поданное в сеть для осуществления теплоснабжения, горячего водоснабжения	тн
Фактическое количество теплоносителя в тепловой энергии, поданное в сеть для осуществления теплоснабжения	Гкал

Руководитель организации

/_______________________/                   ______________________

       (подпись)                             (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

/_____________________/                     ______________________

       (подпись)                             (расшифровка подписи)

Проверено:

______________________ (Ф.И.О., должность специалиста Департамента

     (подпись)                               городского хозяйства)