Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 30 сентября 2013 г. N 1810-па

Форма N 1

к Порядку предоставления субсидии за счет средств

бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на возмещение

затрат от сверхнормативных потерь с утечками теплоносителя при

осуществлении теплоснабжения, горячего водоснабжения потребителей

Заявка
на получение субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Просим предоставить субсидию

__________________________________________________________________

          (полное и сокращенное название юридического лица)

__________________________________________________________________

в сумме ______________ рублей из бюджета городского округа  "Город

Южно-Сахалинск" на  возмещение затрат от сверхнормативных потерь с

утечками теплоносителя  при осуществлении теплоснабжения, горячего

водоснабжения потребителей за период _______________ 20.. год.

Адрес (место нахождения): ________________________________________

Телефон, факс, e-mail: ___________________________________________

ОГРН, дата регистрации: __________________________________________

ИНН/КПП: _________________________________________________________

Банковские   реквизиты  (наименование банка,  расчетный счет, БИК,

кор.счет): _______________________

Подтверждаем, что:

__________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

- производит работы, услуги ______________________________________

                                     (краткое описание)

_________________________________________________________________;

- задолженность по налоговым  платежам,   поступающим   в   бюджет

городского округа "Город Южно-Сахалинск" отсутствует.

Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________

Руководитель организации _________________/______________________/

                             (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________/_________________________/

                      (подпись)     (расшифровка подписи)