Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 30 сентября 2013 г. N 1810-па

Форма N 5

к Порядку предоставления субсидии за счет средств

бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на

возмещение затрат от сверхнормативных потерь с утечками

теплоносителя при осуществлении теплоснабжения,

горячего водоснабжения потребителей

Справка
о фактическом количестве реализованного теплоносителя
для осуществления теплоснабжения, горячего водоснабжения
__________________________ за период с _______________ 20 года

       (наименование Предприятия)

Наименование показателя	Ед.изм.	Количество	Тариф, руб.коп	Сумма, руб.
Реализованное количество теплоносителя в подпиточной воде, для осуществления теплоснабжения	тн
Реализованное количество теплоносителя подпиточной воде на ЦТП для горячего водоснабжения	тн
Реализованное количество теплоносителя подпиточной воде, для осуществления горячего водоснабжения от ЦТП потребителям	м3
Реализованное количество теплоносителя в тепловой энергии, для осуществления теплоснабжения	Гкал

Руководитель организации _______________    /____________________/

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        _______________   /_____________________/

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

Проверено:

______________________ (Ф.И.О., должность специалиста Департамента

     (подпись)                               городского хозяйства)