Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе организаций, образующих инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 1

к Порядку конкурсного отбора организаций,

образующих инфраструктуру

поддержки малого и среднего предпринимательства

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявка
на участие в конкурсном отборе организаций, образующих
инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Изучив конкурсную документацию, а также законодательство и

нормативно-правовые акты, применимые к данному конкурсному отбору

___________________________________________________________________

                    (полное наименование претендента)

в лице (для юридических лиц)________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе и направляет настоящую заявку.

Паспорт организации

N п/п	Наименование данных	Описание
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование претендента с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя	Полное наименование
		Краткое (фирменное) наименование
2.	Уставные виды деятельности (согласно ОКВЭД)
3.	Регистрационное свидетельство юридического лица/паспортные данные индивидуального предпринимателя	ЕГРЮЛ ЕГРИП
		Дата регистрации
		Место регистрации
		Орган регистрации
4.	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН КПП
5.	Коды	ОКПО
		ОКОНХ
		ОКОПФ
		ОКФС
		ОКВЭД
6.	Адрес местонахождения/места жительства	Населенный пункт
		Улица
		Дом
		Офис
7.	Почтовый адрес	Населенный пункт
		Улица
		Дом
		Офис
		Телефон
		Факс
		E-mail:
		http:
8.	Банковские реквизиты	Наименование обслуживающего банка
		Расчетный счет
		Кор. Счет
		БИК
9.	Лицензия/сертификат	N ______________ Дата выдачи _______________ Выдавший орган
10.	Учредители (заполняется на каждого учредителя юридического лица, чья доля в уставном капитале превышает 10%)	Наименование учредителя
		ИНН
		Доля в уставном капитале, %

Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении

___________________________________________________________________

                    (наименование претендента)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена.

Организация не имеет задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и

иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, основанную на

решении территориального органа федеральной налоговой службы или решении суда, а

также по данным бухгалтерской отчетности на последнюю перед обращением отчетную дату.

Гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации и подтверждаем право

Конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных органах власти и у упомянутых в

настоящей заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные

нами в ней сведения.

Я даю согласие уполномоченному органу на обработку, распространение и использование

моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления

настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов.

К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи на _____ стр.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.

Руководитель организации: _____________ / _________________________/

                           (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: ____________/ _________________________/

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.

               М.П.