Приложение 1

Приложение 1

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от___________________N ______________

                                       Министру природных ресурсов

                                         и охраны окружающей среды

                                               Сахалинской области

Заявление
о снятии с учета природопользователя как объекта и источника
негативного воздействия на окружающую среду, за которым
осуществляется региональный государственный экологический надзор

Наименование Заявителя

__________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

     сокращенное наименование, организационно-правовая форма

__________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О. индивидуального

           предпринимателя и его паспортные данные)

Юридический адрес:________________________________________________

Почтовый адрес:___________________________________________________

Телефон:__________________________________________________________

Адрес электронной почты:__________________________________________

ОГРН______________________________________________________________

ИНН_______________________________________________________________

Прошу снять с учета объекты и источники негативного воздействия на

окружающую среду _________________________________________________

                       (наименование природопользователя)

за   которыми    осуществляется    региональный    государственный

экологический надзор в связи ____________________________________.

                                (указывается причина снятия)

Приложение: (приводится перечень прилагаемых документов с указанием

количества листов).

Руководитель ___________________  ________________________________

(должность)        (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.