Приложение 1. Заявка на предоставление муниципальной гарантии городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение 1

к Порядку предоставления муниципальных гарантий

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявка
на предоставление муниципальной гарантии
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

На бланке организации                               Администрация

Дата, исх. N                               города Южно-Сахалинска

1.______________________________________________________________,

  (наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)

в лице _________________________________________________________,

           (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

направляет   настоящую   заявку   с просьбой   о   предоставлении

муниципальной гарантии городского округа "Город Южно-Сахалинск".

Нами планируется заключить_______________________________________

                              (вид долгового обязательства)

в сумме ____________________ на срок_____________________________

       (сумма в тыс. рублей)

Целевое назначение долгового обязательства (кредита, займа)______

_________________________________________________________________

  (новое строительство, расширение, реконструкция и техническое

 перевооружение действующих предприятий, приобретение транспорта

          и оборудования, материалов и сырья и др.)

Предполагаемый размер обязательств по гарантии___________________

                                            (сумма в тыс. рублей)

Предполагаемый срок действия муниципальной гарантии______________

2. Настоящей заявкой подтверждаем, что против____________________

_________________________________________________________________

  (наименование принципала, претендующего на получение Гарантии)

не проводится процедура ликвидации, банкротства,  деятельность не

приостановлена,     отсутствует   просроченная   задолженность по

обязательным платежам в   бюджетную систему Российской Федерации,

по бюджетным  средствам   на   возвратной основе и ранее выданным

государственным   и   муниципальным гарантиям   с истекшим сроком

погашения по состоянию на ____________________.

3. Сведения о принципале, претендующем на получение Гарантии:

- полное наименование принципала,  претендующего   на   получение

Гарантии_________________________________________________________

_________________________________________________________________

- дата образования (регистрации)_________________________________

- ИНН налогоплательщика__________________________________________

- юридический адрес______________________________________________

- фактический адрес______________________________________________

- телефон ________________, факс ______________, www_____________

- банковские реквизиты___________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД_______________________________

4. Показатели деятельности принципала, претендующего на получение

Гарантии:

Наименование сведений	На 01.01.20__	На 01.07.20__	На 01.01.20__	На последнюю отчетную дату	Оценка 20__ год	Отклонение 20__/20__, %
Среднесписочная численность работников (чел.)
Стоимость основных средств (руб.)
Запасы (руб.)
Дебиторская задолженность (руб.)
Кредиторская задолженность (руб.)
Выручка (руб.)
Финансовый результат (руб.)
Уплачено налогов за период с начала года (руб.)
Средняя заработная плата (руб.)

5. Сведения о задолженности  по  краткосрочным   и   долгосрочным

обязательствам на день подачи заявки:

Наименование бенефициара	Сумма обязательства по договору (тыс. рублей)	Дата получения	Дата погашения	Обеспечение по договору	% ставка (годовая)

6. Сведения об  имуществе,   предлагаемом   гаранту в обеспечение

исполнения обязательств   по    гарантии городского округа "Город

Южно-Сахалинск":

Наименование имущества___________________________________________

Стоимость имущества (в тыс. рублей)______________________________

(оценочная, остаточная, балансовая)

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.

К   настоящей    заявке    прилагаются:    перечень    документов

на _____ страницах.

Руководитель ___________________________________________ (Ф.И.О.)

                               (подпись)

Главный бухгалтер ______________________________________ (Ф.И.О.)

                               (подпись)

М.П.