Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 27 ноября 2013 г. N 2168-па

Форма N 4

к Порядку предоставления субсидии за счет средств

бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на

возмещение затрат от сверхнормативных потерь с утечками

теплоносителя при осуществлении теплоснабжения,

горячего водоснабжения потребителей

Справка
о нормативном количестве потерь теплоносителя и фактическом
количестве теплоносителя поданного в сеть для осуществления
теплоснабжения, горячего водоснабжения

      ______________________за период с________________20 года

     (наименование Предприятия)

Наименование показателя	Ед.изм.	Кол-во	Тариф, руб.коп	Сумма, руб.коп	Основание
Нормативное количество потерь теплоносителя в подпиточной воде при осуществлении теплоснабжения	тн
Нормативное количество потерь теплоносителя в тепловой энергии при осуществлении теплоснабжения	Гкал
Нормативное количество потерь теплоносителя при осуществлении горячего водоснабжения	м3
Количество тепловой энергии на хозяйственные и производственные нужды	Гкал
Фактическое количество теплоносителя в подпиточной воде, поданное в сеть для осуществления теплоснабжения, горячего водоснабжения	тн
Фактическое количество теплоносителя в тепловой энергии, поданное в сеть для осуществления теплоснабжения	Гкал

Руководитель организации

/________________/                   __________________________

     (подпись)                          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

/_______________/                    __________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Проверено:

_______________________(Ф.И.О., должность специалиста Департамента

        (подпись)                    городского хозяйства)