Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 27 ноября 2013 г. N 2168-па

Форма N 3

к Порядку предоставления субсидии за счет средств

бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на

возмещение затрат от сверхнормативных потерь с утечками

теплоносителя при осуществлении теплоснабжения,

горячего водоснабжения потребителей

Расчет
затрат_________________от сверхнормативных потерь

            (наименование Предприятия)

     с утечками теплоносителя при осуществлении теплоснабжения,

                горячего водоснабжения потребителей

              за период с____________________20    года

N п/п	Показатели	Ед.изм.	Кол-во	Тариф, руб. коп. (без. ндс)	Сумма, руб.коп. (без н.д.с.)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7
Раздел I. Затраты от сверхнормативных потерь от теплоснабжения потребителей
1. Теплоноситель в подпиточной воде
1.	Фактическое количество теплоносителя, подаваемого в сеть (N п.в.)	тн
2.	Нормативные потери, утвержденные в тарифе (A п.в)	тн
3.	Реализовано потребителям, всего (S п.в)	тн
	в том числе
3.1	- на теплоснабжение
3.2.	- на ЦТП	тн
4	Сверхнормативные потери (G п.в) (стр.1-стр.2-стр.3)
2. Теплоноситель в тепловой энергии
1.	Фактическое количество теплоносителя, подаваемого в сеть (N т.эн.)	Гкал
2.	Нормативные потери, утвержденные в тарифе (A т.эн.)	Гкал
3.	Хозяйственные нужды и структурные подразделения, принятые в утвержденном тарифе	Гкал
4.	Реализовано потребителям, всего (8 т.эн)	Гкал
5	Сверхнормативные потери (G т.эн) (стр.1-стр.2-стр.3-стр.4)	Гкал
Раздел II. Затраты от сверхнормативных потерь при осуществлении горячего водоснабжения от ЦТП
1.	Фактическое количество теплоносителя, подаваемого в сеть (химически очищенная вода. (N 1)*	м3		x	x
2.	Фактическое количество теплоносителя, подаваемого в сеть (покупная холодная вода, N 2)	м3
3.	Всего фактически подано в сеть	м3
	(стр.1+стр.2)
4.	Нормативные потери, утвержденные в тарифе (А1)	м3
5.	Реализовано потребителям (S1)	м3
6.	Сверхнормативные потери (G1) (стр.3-стр.4-стр.5)
	Всего затрат (стр.4 пункта 1 разд.1 + стр.5 пункта 2 раздела 1+стр.6 разд. II)	x	x	x	x

* определяется: гр.4 стр.3.2. пункта 1 разд.1 деленное на 0,981

Руководитель организации__________________/______________________/

                             (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер_________________/__________________________/

                      (подпись)        (расшифровка подписи)

Проверено:

_______________________(Ф.И.О., должность специалиста Департамента

       (подпись)                     городского хозяйства)