Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 27 ноября 2013 г. N 2168-па

Форма N 1

к Порядку предоставления субсидии за счет средств

бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на

возмещение затрат от сверхнормативных потерь с утечками

теплоносителя при осуществлении теплоснабжения,

горячего водоснабжения потребителей

Заявка
на получение субсидии из бюджета
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Просим предоставить субсидию

__________________________________________________________________

        (полное и сокращенное название юридического лица)

__________________________________________________________________

в сумме_________________рублей из бюджета городского округа "Город

Южно-Сахалинск" на возмещение затрат от сверхнормативных потерь  с

утечками теплоносителя при осуществлении теплоснабжения,  горячего

водоснабжения потребителей за период____________20..год.

Адрес (место нахождения):_________________________________________

Телефон, факс, e-mail:____________________________________________

ОГРН, дата регистрации:___________________________________________

ИНН/КПП:__________________________________________________________

Банковские реквизиты (наименование банка,   расчетный  счет,  БИК,

кор.счет):__________________________________

Подтверждаем, что:

__________________________________________________________________

              (наименование юридического лица)

- производит работы, услуги_______________________________________

                                   (краткое описание)

_________________________________________________________________;

- задолженность по налоговым  платежам,   поступающим   в   бюджет

городского округа "Город Южно-Сахалинск" отсутствует.

Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________

Руководитель организации_________________/_______________________/

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

МП.

Главный бухгалтер_____________/__________________________/

                    (подпись)    (расшифровка подписи)