Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 16 января 2014 г. N 20

"Форма N 3

к Порядку обеспечения санаторно-курортными путевками

в лечебно-профилактические учреждения санаторного

типа, расположенные на территории Сахалинской области,

неработающих пенсионеров (женщины - 60 лет и старше,

мужчины - 65 лет и старше), проживающих в Сахалинской

области, получающих пенсию в размере ниже

двукратной величины прожиточного минимума,

установленного для пенсионеров в Сахалинской области,

за исключением лиц, имеющих право на обеспечение

путевками на санаторно-курортное лечение в соответствии

с действующим законодательством, утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 4 октября 2013 г. N 568

                                       "Центр социальной поддержки

                                              Сахалинской области"

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                               зарегистрированного(-ой) по адресу:

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                              дата рождения ______________________

                              паспорт серия _________ N __________

                              выдан (когда и кем) ________________

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                              дом./раб. телефон __________________

Заявление

Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку в санаторий _________

__________________________________________________________________

сроком заезда с ________________________ по _____________________.

Согласно трудовой книжке не работаю с ___________________________.

Права(о) на обеспечение путевками на санаторно-курортное лечение в

соответствии    с   действующим    законодательством не имею, имею

(правильное подчеркнуть).

О     необходимости     оформления    санаторно-курортной    карты

предупрежден(а).

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух  лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4

____________________                  ____________________________

       (дата)                                (личная подпись)

____________________

      (время)

Подпись лица, принявшего заявление _______________________________