Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 16 января 2014 г. N 20

"Форма N 1

к Порядку обеспечения санаторно-курортными путевками

в лечебно-профилактические учреждения санаторного

типа, расположенные на территории Сахалинской области,

неработающих пенсионеров (женщины - 60 лет и старше,

мужчины - 65 лет и старше), проживающих в Сахалинской

области, получающих пенсию в размере ниже

двукратной величины прожиточного минимума,

установленного для пенсионеров в Сахалинской области,

за исключением лиц, имеющих право на обеспечение

путевками на санаторно-курортное лечение в соответствии

с действующим законодательством, утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 4 октября 2013 г. N 568

                               Государственное казенное учреждение

                                       "Центр социальной поддержки

                                              Сахалинской области"

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                               зарегистрированного(-ой) по адресу:

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                               дата рождения _____________________

                               паспорт серия ________ N __________

                               выдан (когда и кем) _______________

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                               дом./раб. телефон _________________

Заявление

Прошу включить меня в список граждан, имеющих право на обеспечение

санаторно-курортными путевками в _______году.

Согласно трудовой книжке не работаю с ___________________________.

Права(о) на обеспечение путевками на санаторно-курортное лечение в

соответствии   с   действующим   законодательством   не имею, имею

(правильное подчеркнуть).

О     необходимости    оформления      санаторно-курортной   карты

предупрежден(а).

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4

Дата и время принятия заявления: __ ч. __ мин. "__" ____ 20__ года

____________________________________________

       (фамилия и инициалы заявителя)

____________________

    (подпись)

___________________________________           ____________________

(должность, фамилия, инициалы лица,                (подпись)

      принявшего заявление)

------------------------------------------------------------------

                      линия отреза

Расписка о принятии документов

Заявление гр. ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

и приложенные к нему документы в количестве ____________ шт.

приняты "_____" ____________ 20____ года в ______ час. ______ мин.

________________________________ _____________________ ___________

      (должность специалиста,      (Ф.И.О. принявшего   (подпись)

       принявшего заявление)            заявление)