Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу министерства сельского хозяйства,

торговли и продовольствия Сахалинской области

"О внесении изменений в некоторые нормативные правовые

акты министерства сельского хозяйства, торговли

и продовольствия Сахалинской области"

Приложение N 20

к административному регламенту по предоставлению

государственной услуги "Предоставление, переоформление

и прекращение срока действия лицензий на заготовку,

хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов"

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица; должность, фамилия, имя,

     отчество руководителя юридического лица, полное наименование

   юридического лица, организационно-правовая форма; фамилия, имя,

                отчество индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес____________________________________________________

Телефон___________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется)____________________________

Прошу предоставить сведения о лицензии   на  заготовку,  хранение,

переработку и реализацию лома   черных  металлов, цветных металлов

в отношении_______________________________________________________

        (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

               наименование, в том числе фирменное наименование,

__________________________________________________________________

   почтовый адрес места нахождения юридического лица; фамилия,

             имя и (в случае, если имеется) отчество,

__________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

Форма предоставления выписки: на бумажном  носителе/в  электронной

форме.

__________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

______________________________  _________  _______________________

    (наименование должности     (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

руководителя юридического лица)

"_____"_____________20___г.       М.П.