Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов, в случае,

если маршрут, часть маршрута указанного транспортного

средства проходят по автомобильным дорогам

регионального или межмуниципального значения,

участкам таких автомобильных дорог, по автомобильным

дорогам местного значения, расположенным на

территориях двух и более муниципальных

образований (муниципальных районов, городских округов),

при условии, что маршрут такого транспортного

средства проходит в границах Сахалинской области",

утвержденному приказом министерства транспорта

и дорожного хозяйства Сахалинской области

от 22 апреля 2014 г. N 05/04п

      Образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О.,

адрес места жительства -

для индивидуальных предпринимателей

и физических лиц)

Исх. от ___________________ N ________

поступило в __________________________

дата ______________________ N ________

Заявление
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с		по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый	да	нет
Наименование **		Габариты	Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

_______________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В  графе  указывается  полное  наименование   груза,  основные

характеристики,   марка,   модель,   описание   индивидуальной  и

транспортной тары (способ крепления).

Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина(м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения(прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда)(км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем

Руководитель ____________________________________________________

                           (ФИО, должность, подпись)

"___" _____________ 20__ г.                                  М.П.