Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Южно-Сахалинска

от 22 мая 2014 г. N 878-па

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача специального

разрешения на движение по автомобильным дорогам местного

значения городского округа "Город Южно-Сахалинск",

транспортного средства, осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

дата ___________________ N _____________

                  Департамент городского

                 хозяйства администрации

                  города Южно-Сахалинска

поступило в ____________________________

          Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от __________________ N ___________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок			с			по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый	да			нет
Наименование**				Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)			(фамилия)

_____________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

__________________________________________________________________

   (заполняется специалистом Департамента городского хозяйства

             администрации города Южно-Сахалинска)

К   заявлению  приложены   следующие  документы  (нужное  отметить

знаком V):

- копия документов  транспортного средства  (паспорт транспортного

средства или свидетельство о регистрации транспортного средства);

- схема транспортного средства (автопоезда);

- сведения о технических требованиях к перевозке заявленного груза

в транспортном положении;

- документы,  подтверждающие  полномочия  представителя  владельца

транспортного средства;

- информация   о   государственной   регистрации    в     качестве

индивидуального предпринимателя или юридического лица.