Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации города

Южно-Сахалинска от 23 мая 2014 г. N 894-па

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги в городе Южно-Сахалинске

"Предоставление выписки из похозяйственной

книги учета личных подсобных хозяйств"

                              Администрация города Южно-Сахалинска

                                          Ф.И.О. заявителя, адрес,

                                              телефон (по желанию)

Заявление

Прошу предоставить выписку из  похозяйственной  книги учета личных

подсобных хозяйств.

К настоящему заявлению прилагаю копию паспорта.

Даю согласие на получение Департаментом продовольственных ресурсов

и потребительского  рынка  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления     муниципальной   услуги   "Выдача   выписки   из

похозяйственной книги учета личных подсобных  хозяйств",  из  иных

государственных органов и органов местного самоуправления.

Подпись заявителя ____________________ Дата "__" _________ 20__ г.