Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу агентства газификации

и развития инфраструктуры

Сахалинский области

от 20.02.2015 N 2-нп

"Приложение N 2

к Административному регламенту

агентства газификации

и развития инфраструктуры

Сахалинской области

по предоставлению государственной услуги

"Утверждение охранных зон газораспределительных сетей и наложение ограничений (обременений) на входящие в них земельные участки",

утвержденному приказом агентства газификации

и развития инфраструктуры Сахалинской области

от 03 декабря 2013 N 13-нп"

Бланк заявителя юридического лица (при наличии):

Полное наименование

Адрес места нахождения

Почтовый адрес

Контактный телефон

ИНН, КПП, ОГРН заявителя

Дата _______ N ________

                                Руководителю агентства газификации

                                    и развития инфраструктуры

                                       Сахалинской области

Об утверждении границ охранных зон

газораспределительных сетей и наложении

ограничений (обременений) на входящие

в них земельные участки

                              Заявление

_________________________________________(наименование заявителя),

являющийся________________________________________________________

      (собственником, заказчиком - застройщиком, эксплуатационной

    организацией газораспределительной сети) просит Вас утвердить

     границы охранной зоны газораспределительных сетей и наложить

    ограничения (обременения) на входящие в них земельные участки

         согласно прилагаемому перечню объекта газоснабжения

__________________________________________________________________

   (наименование объекта газоснабжения с указанием низкого,

                   среднего, высокого давления)

Результат рассмотрения заявления прошу выдать ____________________

       (почтой, по электронной почте, на руки в Агентстве).

Приложение:

1. Пояснительная записка на _____л. в 1 экз.;

2. копия договора с собственником газораспределительной сети на ее

эксплуатацию, либо письменное  согласование  собственников,

владельцев  или  пользователей  земельных  участков,  входящих   в

охранную  зону  (ненужное зачеркнуть)  на ___л.  в  1  экз.;

3. Карта (план)  объекта   землеустройства  на  бумажном  носителе

на ___л. в 2 экз.;

4. Карта (план)  в электронном  виде (в виде  электронных  образов

документов в формате CD-R диска) в количестве 2 экз.;

5. координаты характерных точек границ объекта  землеустройства на

электронном носителе в 1 экз.;

6. документы, подтверждающие права  на  газораспределительные сети

на ___л. в 1 экз.

7. перечень объектов газоснабжения  на ___л. в 1 экз.;

8. перечень   земельных   участков   входящих   в   охранные  зоны

газораспределительных сетей на ___л. в 1 экз.

Должность              подпись             расшифровка