Приложение 2. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2

к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального земельного контроля
на территории МО "Южно-Курильский городской округ"

В _______________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от ______________________________________

(наименование органа муниципального

контроля с указанием юридического адреса)

                               Заявление

о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры

проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

индивидуального предпринимателя

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О  защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля

(надзора)и муниципального контроля" просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства) осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основание проведения проверки: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки:  "___" _____________ 20__ года.

Время начала проведения проверки: "___" _____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении муниципального контроля")

Приложения: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________________________________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется)

М.П. Дата и время составления документа: ____________________