Приложение N 2.

Приложение N 2

к постановлению Администрации

города Южно-Сахалинска

от 14 апреля 2015 г. N 893-па

Приложение N 5

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Оказание гражданам, проживающим

на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

бесплатной юридической помощи"

                                 ___________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 (адрес, телефон, паспортные данные)

                             Заявление

      об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

В соответствии с Законом Сахалинской области от 24.12.2012 N 119-ЗО

"О  наделении  органов  местного  самоуправления  государственными

полномочиями Сахалинской области по оказанию гражданам  бесплатной

юридической помощи",   Законом Сахалинской области от 13.11.2011

N 61-ЗО "О дополнительных гарантиях реализации права граждан на

получение бесплатной юридической помощи в Сахалинской области" прошу

оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде: __________________

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (полностью))

нахожусь в трудной жизненной ситуации (указать, в чем заключается

трудная жизненная ситуация):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и   прошу  оказать  мне  бесплатную  юридическую помощь  в  связи  с

наступлением  экстренного  случая   (указать,   в   чем  заключается

экстренный случай):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При подаче заявления мной представлены документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование документа, требуемого для получения бесплатной

  юридической помощи, наименование органа, выдавшего этот документ,

                            дата его выдачи)

С обработкой моих персональных данных согласен (согласна).

_______________________   __________________________________________

       (дата)                      (подпись с расшифровкой)

Вице-мэр

Е.В. Павлюк