Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Южно-Сахалинска

от 6 мая 2015 г. N 1106-па

Приложение N 5

к Порядку организации и осуществления

муниципального контроля

за сохранностью автомобильных дорог

местного значения

в границах городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального дорожного контроля)

__________________________              "__" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                 (дата составления акта)

                    _________________________

                    (время составления акта)

Акт проверки

     органом муниципального дорожного контроля юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя

(наименование органа муниципального дорожного контроля)

N __________

По адресу/адресам: _______________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_" __ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность _

"_" __ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность _

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального дорожного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: _____________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В  ходе  проведения   проверки: выявлены  нарушения   обязательных

требований или требований, установленных муниципальными  правовыми

актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов предпринимательской

деятельности,  обязательным  требованиям  (с  указанием  положений

(нормативных)правовых актов): ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний, органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):___________

__________________________________________________________________

нарушений не выявлено ____________________________________________

__________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок  юридического лица, индивидуального

предпринимателя,   органами   муниципального   контроля,   внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя, его уполномоченного

                                      представителя)

Журнал   учета   проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  муниципального   контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ _________________________________________

(подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя, его уполномоченного

                                      представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

__________________________________________________________________

С  актом  проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                     "__" ______________ 20__ г.

                          _______________

                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Начальник

Департамента городского хозяйства                      И.М.Фёдоров