Приложение

Приложение

к указу Губернатора

Сахалинской области

от 19 мая 2015 г. N 18

"Приложение N 4

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций (за исключением

медицинских организаций, подведомственных

федеральным органам исполнительной власти)",

утвержденному указом Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. N 53

Форма Заявления
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на медицинскую деятельность

                                    В министерство здравоохранения

                                    Сахалинской области

                                    от ___________________________

                                  (полное наименование лицензиата)

Исх. N ________________________

от ____________________________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности

__________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае

      если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица, место жительства

                 индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (основной государственный регистрационный номер - для

 индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный

                    номер - для юридического лица)

__________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  выдать дубликат/копию документа,  подтверждающего  наличие

лицензии N ______________________ от ____________________________.

Реквизиты документа,  подтверждающего факт оплаты  государственной

пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии:

N документа _________________ дата платежа _______________________

сумма платежа _____________________________ ОКАТО ________________

КБК _____________________ КПП __________________

Руководитель организации заявителя(индивидуальный предприниматель)

____________________ _____________________

     (подпись)              Ф.И.О.

М.П.".