Приложение N 2

Приложение N 2

к указу Губернатора

Сахалинской области

от 19 мая 2015 г. N 17

"Приложение N 4

к Административному регламенту

министерства здравоохранения

Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

"Лицензирование фармацевтической деятельности

(за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)",

утвержденному указом

Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. N 52

Форма заявления
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии

                                    В министерство здравоохранения

                                               Сахалинской области

                               от ________________________________

                                  (полное наименование лицензиата)

Исх.

N ________________________

от _______________________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                  (вид лицензируемой деятельности)

__________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае

      если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица, место жительства

                 индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (основной государственный регистрационный номер - для

  индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный

                    номер - для юридического лица)

__________________________________________________________________

          (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

N документа________ дата платежа ________ сумма платежа __________

ОКАТО_______________ КБК_____________________КПП__________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт  оплаты  государственной

пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии:

N документа______________ от ______________ на сумму _____________

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

__________________ ____________________

     (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.".