Приложение N 2

Приложение N 2

к Указу Губернатора

Сахалинской области

от 19 мая 2015 г. N 19

"Приложение N 4

к Административному регламенту

министерства здравоохранения Сахалинской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I, II и III перечня

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным

органам исполнительной власти)", утвержденному

указом Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. N 54

Форма
заявления о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии

                                   В министерство здравоохранения

                                   Сахалинской области

                                   от ____________________________

                                  (полное наименование лицензиата)

Исх.

N _______________

от_______________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление

__________________________________________________________________________________

                 (вид лицензируемой деятельности)

__________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае

      если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

                (место нахождения юридического лица)

__________________________________________________________________

      (основной государственный регистрационный номер - для

                         юридического лица)

__________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

N ________________________ от ____________________________________

Реквизиты документа,  подтверждающего  факт оплаты государственной

пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии:

N документа__________ дата платежа ________ сумма платежа ________

 ОКАТО_______________ КБК_____________________КПП_________________

Руководитель организации заявителя

_______________________ ____________________________

       (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П."