Приложение 2. Подписной лист областного референдума

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 27 мая 2013 г. N 38-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Закону Сахалинской области

"О референдумах в Сахалинской области"

Подписной лист референдума

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2011 г., 27 мая 2013 г.

_____________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации,

                     муниципального образования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

по вопросу (вопросам):_______________________________________________

_____________________________________________________________________

                      (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

_____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

      серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

    гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

  выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                       и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы  по проведению

областного референдума (местного референдума):_______________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_____________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной

  группе по проведению областного референдума (местного референдума),

          дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

                       указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N ____________ <2>

----------------------------

<1> Текст  подстрочников,  а также сноски в  изготовленном  подписном

листе могут не воспроизводиться.

<2> Указывается  в  случае  сбора  подписей  в  поддержку  инициативы

проведения областного референдума.