Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение санаторно-курортными путевками
в лечебно-профилактические учреждения
санаторного типа, расположенные на территории
Сахалинской области, неработающих пенсионеров
(женщины - 60 лет и старше, мужчины - 65 лет и старше),
проживающих в Сахалинской области, получающих
пенсию в размере ниже двукратной величины прожиточного
минимума, установленного для пенсионеров в
Сахалинской области, за исключением лиц,
имеющих право на обеспечение путевками на
санаторно-курортное лечение в соответствии
с действующим законодательством"
от 7 ноября 2014 г. N 106-н

                                         "Центр социальной поддержки

                                                Сахалинской области"

                                         ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                 зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт серия ________ N __________

                                 выдан (когда и кем)________________

                                 дом./раб. телефон__________________

Заявление

Прошу включить меня в список граждан,  имеющих право на  обеспечение

санаторно-курортными путевками в _____________году.

Согласно трудовой книжке не работаю с _____________________________.

Права(о) на обеспечение путевками на  санаторно-курортное  лечение в

соответствии   с   действующим   законодательством   не   имею, имею

(правильное подчеркнуть).

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

К настоящему заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.

Дата и время принятия заявления: _____ ч. _____ мин. "____"_________

_____ 20__ года

_____________________________________________________ ______________

          (фамилия и инициалы заявителя)                 (подпись)

____________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, (подпись) принявшего заявление)

____________________

линия отреза

                   Расписка о принятии документов

Заявление гр. ______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

и приложенные к нему документы в количестве _________ шт.

приняты "___" ____________ 20___ года в ___ час. ___ мин.

_______________________ ____________________________ _______________

(должность специалиста,         (Ф.И.О. принявшего      (подпись)

 принявшего заявление)                заявление)