Приложение N 3. Заявление на получение разрешения для проведения земляных работ на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города
Южно-Сахалинска предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешений на
проведение земляных работ"

Заявление
на получение разрешения для проведения земляных работ на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Сведения о заявителе - физическом лице:
Фамилия Имя Отчество
Адрес (место регистрации)
Фактический адрес
Контактный телефон
E-mail (при наличии)
ИНН
Сведения об организации (индивидуальном предпринимателе), производящей работы (производитель работ):
Наименование
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактный телефон
E-mail (при наличии)
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Договор подряда/контракт (при наличии)	N ______ от "___"_____________ 20____ г
Ответственный за проведение работ: Ф.И.О., должность, контактный телефон
Сведения об организации (индивидуальном предпринимателе), восстанавливающей нарушенное благоустройство (восстановитель благоустройства):
Наименование
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактный телефон
E-mail (при наличии)
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Договор подряда/контракт (при наличии)	N ______ от "___"_____________ 20____ г
Ответственный за проведение работ: Ф.И.О., должность, контактный телефон
В соответствии с Правилами благоустройства городского округа "Город Южно-Сахалинск " прошу выдать разрешение на проведение земляных работ на (вид работ):
Место проведения земляных работ (адрес/адресный ориентир)
На срок (указать начальный и конечный сроки работ): с "___"_________________ 20___ г. по "___"________________ 20___ г.
Срок восстановления благоустройства до	"___"_________________ 20___ г.

С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

С правилами благоустройства городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен.

Гарантирую полное восстановление нарушенного благоустройства.

Разрешение на проведение земляных работ доверяется получить:

____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Дата подачи заявки "___"_______________ 20___ г.

Заявитель:               Исполнитель работ:        Восстановитель

(руководитель)           (руководитель)            благоустройства:

                                                  (руководитель)

________________      ____________________      ____________________

(ФИО, подпись)         (ФИО, подпись) М.П.      (ФИО, подпись) М.П.