Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для проведения земляных работ на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города
Южно-Сахалинска предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешений на
проведение земляных работ"

Заявление
на получение разрешения для проведения земляных работ
на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Сведения о заявителе - юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:
Наименование
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактный телефон
E-mail (при наличии)
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Сведения об организации (индивидуальном предпринимателе), производящей работы (производитель работ):
Наименование
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактный телефон
E-mail (при наличии)
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Договор подряда/контракт (при наличии)	N ______ от "___"_____________ 20____ г.
Ответственный за проведение работ: Ф.И.О., должность, контактный телефон
Сведения об организации (индивидуальном предпринимателе), восстанавливающей нарушенное благоустройство (восстановитель благоустройства):
Наименование
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактный телефон
E-mail (при наличии)
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Договор подряда/контракт (при наличии)	N ______ от "___"_____________ 20____ г.
Ответственный за проведение работ: Ф.И.О., должность, контактный телефон
В соответствии с Правилами благоустройства городского округа "Город Южно-Сахалинск " прошу выдать разрешение на проведение земляных работ на (указать вид работ):
Место проведения земляных работ (адрес/адресный ориентир):
На срок (указать начальный и конечный сроки работ): с "___" _______________ 20__г. по "___" _________________ 20__г.
Срок восстановления благоустройства	от "___"_____________ 20____ г.

С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

С правилами благоустройства городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен.

Гарантирую полное восстановление нарушенного благоустройства.

     Разрешение    на   проведение    земляных   работ    доверяется

получить: __________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявки "___"_____________ 20___ г.

Заказчик:             Производитель работ:         Восстановитель

(руководитель)       (руководитель)                благоустройства:

                                                   (руководитель)

_________________     ______________________    ____________________

(ФИО, подпись) М.П.     (ФИО, подпись) М.П.      (ФИО, подпись) М.П.