Приложение N 5. Акт о нарушении благоустройства

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на
проведение земляных работ"

Акт
о нарушении благоустройства

"___"_____________ 20____ г.                       г. Южно-Сахалинск

Место проведения земляных работ (адрес/адресный ориентир)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с проведением работ (вид работ): ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Комиссия в составе:

1. Представителя Департамента городского хозяйства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О.)

2. Заявителя: ______________________________________________________

(наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в его лице представителя: __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

3. Производителя работ: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации)

в его лице представителя: __________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

4. Правообладателя  (землепользователь, землевладелец, собственник и

арендатор)  земельного  участка,  на  котором  проводились  земляные

работы;  уполномоченный   представитель   управляющей   организации,

председатель    товарищества   собственников   жилья,   председатель

многоквартирного дома (по территориальной принадлежности объекта): _

____________________________________________________________________

(наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в его лице представителя: __________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

В связи с земляными работами восстановлению подлежит:

Покрытие улиц: _____________ кв. м. _____________________ (вид)

Покрытие тротуара: _________ кв. м. _____________________ (вид)

Проезд: ____________________ кв. м. _____________________ (вид)

Бордюр дорожный: ___________ кв. м. _____________________ (вид)

Бордюр тротуарный: _________ кв. м. _____________________ (вид)

Гравийное покрытие: ________ кв. м. _____________________ (вид)

Озелененная территория: ____ кв. м. _____________________ (вид)

Зеленые насаждения: ________ кв. м./шт.  _________ (вид/породы)

Игровая (детская) площадка: ______ кв. м. _______________ (вид)

Иное _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок восстановление нарушенного благоустройства до: "___" _______ г.

Организация, восстанавливающая нарушенное благоустройство: _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________