Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление компенсации
стоимости проезда к месту обучения в специальной
(коррекционной) общеобразовательной организации III

- IV вида и обратно (для детей-инвалидов с нарушением
зрения, а также, лиц их сопровождающих)", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 17 июня 2015 г. N 83-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированного(-ой) по адресу:

___________________________________________________

дата рождения______________________________________

паспорт серия ___________________N_________________

выдан (когда и кем)________________________________

_________________________________дом./ раб. телефон

Заявление N ____

Прошу назначить социальную поддержку в виде компенсации стоимости проезда

 к месту обучения в специальной (коррекционной) общеобразовательной

организации III - IV вида и обратно в размере понесенных расходов

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка)

Прошу перечислять на лицевой счет N____________________________________

в банке (указать банк)_____________________филиал N____________________

реквизиты банка________________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к документу

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
4	Подлинники проездных документов, подтверждающих понесенные расходы (билет, электронный билет установленной формы, квитанции об оплате, посадочный талон)

Дата  и время   принятия   заявления: ___ ч. ___ мин. "___ " 20___ года

К   настоящему   заявлению прилагаю   документы   в количестве ___ шт.,

согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя дата "___ " 20___ г.

Документы   для назначения государственной  услуги в количестве ___ шт.

принял

"____" ____________________20____г.____________________________________

                                      (подпись)   (ФИО специалиста)

Наличие документов согласно описи проверил_____________________________

                                           (подпись) (ФИО специалиста)

_______________________________________________________________________

линия отреза

Расписка о принятии документов

Заявление гр.__________________________________________________________

(ФИО)

и    приложенные   к   нему  документы в количестве_________________шт.

приняты   "____"_________________20____года в _________час.________мин.

___________________________________________________________________________________

         (должность специалиста,          (Ф.И.О.)                (подпись)

принявшего заявление)                     принявшего заявление)

Расписка

о принятии документов для предоставления социальной выплаты одиноким матерям,

имеющим детей, не посещающих дошкольные образовательные организации , в

Сахалинской области

Заявление гр.__________________________________________________________

(Ф.И.О.)

и    приложенные  к   нему   документы в количестве ________________шт.

приняты     "___" ____________________20____ г.   в    час.        мин.

                     (дата)                         (время)

_______________________________________________________________________

(должность                (ф.и.о. принявшего

принявшего заявление)        заявление) (подпись)