Приложение N 7. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 15 августа 2018 г. - Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 15 августа 2018 г. N 1988-па

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к Порядку
реализации дополнительных мер
социальной поддержки,
установленных на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
(с изменениями от 7 ноября 2016 г., 15 августа 2018 г.)

                          Директору Департамента социальной политики

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                от _________________________________

                                проживающего по адресу: ____________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

Заявление

Прошу назначить денежную выплату врачам амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет N __________________

____________________________________________________________________ _____

в филиал_________________________________________________________________

(указать реквизиты банка)

Обязуюсь сообщать в Департамент социальной политики о прекращении трудового договора, переводе с должности (должностей) врача амбулаторно-поликлинического звена на иную должность, занятии менее одной ставки должности (должностей) врача, выезде на постоянное место жительства за пределы городского округа "Город Южно-Сахалинск" в трехдневный срок с момента наступления указанных обстоятельств.

"__" __________ 201_ год _________________ _________________________

                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"__" __________ 201_ года                    _______________________

                                               (подпись специалиста)