Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 августа 2018 г. - Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 15 августа 2018 г. N 1988-па

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку реализации дополнительных мер
социальной поддержки, установленных
на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"
(с изменениями от 7 ноября 2016 г., 15 августа 2018 г.)

                          Директору Департамента социальной политики

                                администрации города Южно-Сахалинска

                          от _______________________________________

                          __________________________________________

                          проживающего по адресу: __________________

                          __________________________________________

                          телефон __________________________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) дополнительные меры социальной поддержки в виде

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(В заявлении необходимо указать обстоятельства, побудившие заявителя

  к обращению за указанной выплатой, указать материальное и бытовое

         положение заявителя, состав и доход семьи)

Средства прошу перечислить на лицевой счет N _____________ в филиале

N _______________.

"____"____________ 20___ г.   ______________   _____________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

Я,__________________________________________________________________

(даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

   указанных в заявлении и представленных мною документах)

Я,__________________________________________________________________

(согласен (несогласен) с присутствием заинтересованных лиц на

заседании Социальной комиссии при рассмотрении моего заявления об

оказании материальной помощи)