Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 03.12.2021 N 426-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение ежемесячного пособия
детям отдельных категорий военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной
власти, погибших (умерших, объявленных умершими,
признанных безвестно отсутствующими) при исполнении
обязанностей военной службы (служебных обязанностей),
и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после
увольнения с военной службы (службы в войсках, органах и
учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации",
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 31.07.2012 N 102-н

        Министерство социальной защиты Сахалинской области

            (через государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

         _______________________________________________)

                      (наименование отделения)

Заявление
о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в войсках, органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

1. * Заявитель  (родитель,   опекун,  попечитель,  усыновитель,  приемный

родитель)

_________________________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

      (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в

  документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем

              регистрацию по месту жительства (пребывания)

            (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. Сведения, подтверждающие  установление  опеки  (попечительства)  над

ребенком (для опекунов, попечителей, приемных родителей):

Наименование документа об установлении опеки (попечительства) над ребенком
Когда выдан
Кем выдан

1.7. телефон для СМС информирования:

_________________________________________________________________________

1.8. * Сведения о детях,  в  отношении  которых  назначается  ежемесячное

пособие:

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку одному из родителей (опекунов, попечителей, усыновителей, приемных родителей)
	Наименование образовательного учреждения, в котором обучается ребенок по очной форме

1.9.   Категория детей военнослужащих, погибших   (умерших,   объявленных

умершими,    признанных    безвестно    отсутствующими)   при  исполнении

обязанностей  военной  службы  по  призыву,  умерших  вследствие  военной

травмы  после  увольнения  с военной службы по призыву (сделать отметку в

соответствующем квадрате и указать нужное):

/-\

\-/  дети    военнослужащих,  погибших  (умерших,  объявленных  умершими,

признанных  безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной

службы  по  призыву, и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после

увольнения с военной службы по призыву;

/-\

\-/  дети   военнослужащих,  проходивших  военную  службу  по  контракту,

сотрудников  органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной    службы  Министерства  Российской  Федерации  по  делам

гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации последствий

стихийных    бедствий,    учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,    органов   принудительного  исполнения  Российской  Федерации,

органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,    лиц,   проходивших  службу  в  войсках  национальной  гвардии

Российской  Федерации  и  имевших специальные звания полиции, проходивших

службу  в  федеральных  органах  налоговой  полиции,  погибших  (умерших,

объявленных    умершими,    признанных    безвестно  отсутствующими)  при

исполнении  обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям

лиц,  умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы

(службы  в  войсках,  органах  и  учреждениях),  которым пенсия по случаю

потери кормильца выплачивается Пенсионным фондом Российской Федерации.

1.10.   Сведения о погибшем  (умершем,  объявленным  умершим,  признанным

безвестно  отсутствующим)  при  исполнении  обязанностей  военной  службы

(служебных    обязанностей),  умершем  вследствие  военной  травмы  после

увольнения с военной службы (службы в войсках, органах и учреждениях)):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Справка о смерти (дата, номер)

1.11.   Прошу   назначить    ежемесячное    пособие    детям    отдельных

категорий  военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных органов

исполнительной    власти,    погибших   (умерших,  объявленных  умершими,

признанных  безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной

службы  (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной

травмы  после  увольнения  с  военной службы (службы в войсках, органах и

учреждениях),  пенсионное  обеспечение  которых осуществляется Пенсионным

фондом Российской Федерации (далее - ежемесячное пособие).

1.12. * Способ выплаты: Прошу перечислять  ежемесячное  пособие  (сделать

отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Через кредитную организацию

Номер почтового отделения связи:

1.13. Обязательство:

Обязуюсь   возместить  в   Учреждение   излишне   выплаченные   суммы   в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия документов, влияющих на право получения оплаты за обучение.

1.14. * Извещение о принятом решении  прошу направить  (выбрать  один  из

способов информирования,  сделав  отметку в  соответствующем  квадрате  и

заполнить, соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона: _______________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: _______________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

1.15. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

1.16. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и  ознакомление  с

положениями пункта 1.13 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.

".