Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 7
Приложение N 7
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 1 июня 2021 г. N 208
"Форма
к Правилам выплаты инвалидам (в том
числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в
соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным
представителям компенсации уплаченной
ими страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств,
утвержденным постановлением
Правительства Сахалинской области
от 18 марта 2010 г. N 99
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
(далее - ГКУ ЦСПСО)
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
___________________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ____________ номер __________________________
кем выдан _________________________________________
дата выдачи _______________________________________
гражданство _______________________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования* __________________________
телефон (для СМС информирования)___________________
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя)
___________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________________
___________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ____________ номер __________________________
кем выдан _________________________________________
дата выдачи _______________________________________
действующий на основании
___________________________________________________
(указать документ, подтверждающий полномочия представителя)
серия ____________ номер __________________________
кем выдан _________________________________________
дата выдачи _______________________________________
номер контактного телефона ________________________
адрес электронной почты____________________________
Заявление
Прошу компенсировать уплаченную мной страховую премию по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств.
Денежную компенсацию прошу перечислить:
1) через почтовое отделение N ______________________________________
2) на банковский счет N ____________________________________________
в банке (указать банк) __________________________________________________
филиал N ________________________________________________________________
реквизиты банка _________________________________________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению:
|
N пп. |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
Уведомление о принятом решении прошу направить (отметить нужное):
/-\
\-/ путем направления (вручения) письменного извещения:
/-\
\-/ СМС-сообщением на номер ___________________________________________.
Подпись заявителя _________________________ Дата "__" __________ 20___ г.
Подпись представителя заявителя ____________ Дата "__" _________ 20___ г.
Заявление принял:
_________________ _________________ ___________________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О. специалиста(последнее -
при наличии) Учреждения)
_______________________________________________________________________".
* сведения представляются по инициативе заявителя