Приложение N 1. Заявление (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 29.03.2021 N 6-П

Регистрационный номер:__________________ от "___" ________ 20__ года

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                 В министерство

                                                 здравоохранения

                                               Сахалинской области

Заявление
(для юридического лица и индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы;
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Наименование иностранного юридического лица
5.	Наименование филиала иностранного юридического, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);
	Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
8.	Государственный регистрационный номе записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________________
	- о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;
	- об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
10.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________________
13.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
14.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием вида аптечной организации	_________________________________________ _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
15.	Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять	Указывается в приложении 1 к настоящему заявлению.
16.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) - ___________________________________ - (вид права) ________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________________ (дата государственной регистрации права)
17.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
18.	Реквизиты о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) выданного в установленном порядке	__________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _________________________________________ (серия и номер бланка)
19.	Реквизиты о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	__________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________ (регистрационный номер и дата документа) __________________________________________ (серия и номер бланка)
20.	Реквизиты о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	__________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________ (регистрационный номер и дата документа) __________________________________________ (серия и номер бланка)
21.	Номера контактного телефона, факс заявителя (в случае, если имеется)
22.	Адрес электронной почты
23.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* ____ В форме электронного документа*
24.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)	____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* ____ В форме электронного документа*
25.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	______________________________________ (контактный телефон) ______________________________________ (адрес электронной почты)

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений прилагается опись документов, согласно приложению N 2.

________________________________________  _________ ________________

Руководитель постоянно действующего       (подпись)      (Ф.И.О.)

исполнительного органа юридического лица

или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо

М.П.                                       "__" ____________ года

* - Нужное отметить.