Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 29.03.2021 N 6-П

Регистрационный номер:__________________ от "___" ________ 20__ года

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                 В министерство

                                                 здравоохранения

                                               Сахалинской области

Заявление
о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________________________________

               (полное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________

 (наименование иностранного юридического лица, наименование филиала

  иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном

   порядке (для участника Международного медицинского кластера)

       _________________________________________________________

          (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

       _________________________________________________________

          (организационно-правовая форма юридического лица)

       _________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

     ____________________________________________________________

     (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

 лица. Номер записи аккредитации  филиала  иностранного юридического

 лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского

                            кластера)

____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

 лица и данные документа, подтверждающего  факт внесения сведений о

  юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

____________________________________________________________________

   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

____________________________________________________________________

  (код причины постановки на учет филиала иностранного юридического

     лица (для участника Международного медицинского кластера)

просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ______________________ от

__________, выданной ______________

____________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

____________________________________________________________________

 (указывается номер и дата лицензии, лицензирующий орган, выдавший

                              лицензию)

________________________ ____________________ ______________________

(наименование должности

руководителя лицензиата)   (личная подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.