Приложение N 15. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 15
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 29.03.2021 N 6-П

Место нанесения двухмерного штрихового кода

                    Министерство здравоохранения

                        Сахалинской области

Выписка из реестра лицензий по состоянию

                на ___:___ "__" __________ ____ г.

1. Статус лицензии:_________________________________________________

     (действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии:__________________________________

3. Дата предоставления лицензии:____________________________________

4. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе  фирменное   наименование,  и  организационно-правовая   форма

юридического  лица,  адрес  его  места  нахождения,  государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица:

____________________________________________________________________

 (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

5. Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование

иностранного юридического  лица, полное и (в случае,  если  имеется)

сокращенное  наименование  филиала  иностранного  юридического лица,

аккредитованного  в   соответствии   с   Федеральным   законом   "Об

иностранных  инвестициях  в  Российской  Федерации");  адрес  (место

нахождения) филиала иностранного  юридического  лица  на  территории

Российской   Федерации,   номер   записи  об  аккредитации   филиала

иностранного    юридического    лица   в   государственном   реестре

аккредитованных филиалов, представительств  иностранных  юридических

лиц

____________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное

                         юридическое лицо)

6. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество  индивидуального

предпринимателя,  государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также

иные   сведения,   предусмотренные  пунктом  3  части  1  статьи  15

Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

  (заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный

                          предприниматель)

7. Идентификационный номер налогоплательщика:_______________________

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности*:_____

____________________________________________________________________

9. Лицензируемый  вид  деятельности с указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:_____

____________________________________________________________________

10. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа

о предоставлении или переоформлении лицензии:_______________________

11._________________________________________________________________

   (указываются иные сведения, если предоставление таких сведений

                предусмотрено федеральным законом)

Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр

лицензий могли быть внесены изменения.

_________________________________      _____________________________

(Уполномоченное должностное лицо)       (подпись, фамилия, инициалы)

* Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию, при необходимости могут быть приведена в отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.