Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Сахалинской области от 5 апреля 2021 г. N 8-п "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Сахалинской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
- Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
- Приложение N 3. Сведения внесенные в федеральный регистр медицинских работников
Приложение N 3. Сведения внесенные в федеральный регистр медицинских работников
Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В министерство
здравоохранения
Сахалинской области
Сведения
внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________
_________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
|
Ф.И.О. (полностью), занимаемая должность |
Сведения о среднем, высшем медицинском образовании, интернатуре/ординатуре (при прохождении), пройденной аккредитации и сертификате специалиста по специальности |
Трудовые договора (номер, дата, должность, подразделение юридического лица) |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченного представителя
юридического лица/индивидуального
предпринимателя _________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "_____" ______ 20 ___года