Приложение N 13. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 13
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п

Форма N 13

                                                         Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

     В   соответствии  с  частью 16 статьи 20    Федерального   закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства  Российской Федерации от 16.04.2012 N 291

"О лицензировании медицинской деятельности  (за исключением  указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими

организациями,   входящими  в  частную  систему   здравоохранения,  на

территории   инновационного   центра   "Сколково")",    постановлением

правительства Сахалинской  области от 16.02.2012 N 86 "Об  утверждении

Положения о  министерстве  здравоохранения  Сахалинской  области",  на

основании ____________________  о  прекращении  действия  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности (регистрационный N ____________

от "__" __________ 20__ г.), прекратить с "____" ___________ 20 ___ г.

действие   лицензии  на  осуществление    медицинской    деятельности

N _______________ от "____" _____________ 20 ___ г.,  предоставленной

_____________________________________________________________________.

                  (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя (при наличии):

______________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: _____________________________________

ИНН: _________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП: _________________________________________________________

Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  медицинской деятельности,

наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:

_____________________________________________________________________.

______________________________       _____________________________

(Уполномоченное должностное лицо      (подпись, фамилия, инициалы)

министерства здравоохранения

Сахалинской области)

М.П.

Исполнитель (ФИО, телефон)