Приложение N 2. Сведения внесенные в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                                  В министерство

                                                  здравоохранения

                                                  Сахалинской области

Сведения
внесенные в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:__________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Наименование медицинского изделия	Инвентарный номер	Номер, дата, наименование документа
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                           _______________    ____________

                                              (Ф.И.О.)         (подпись)

М.П.                                    "___" _______ 20__ года