Приложение N 4. О принятии документов

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                                      В министерство

                                                      здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Регистрационный номер: __________________________________________________

                              (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                           (наименование юридического лица/фамилия, имя и

(в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата _________________________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения

Сахалинской области - принял от лицензиата (уполномоченного представителя

лицензиата) "___" _________ 20 ___ года за N __________

нижеследующие   документы  для  переоформления лицензии на  осуществление

медицинской деятельности:

п/п	Наименование документа*		Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО)
4.		Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (предоставление документов не требуется в случае, если внесены сведения в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)
5.		Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.		Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя (доверенность)

Документы принял должностное           Документы сдал соискатель лицензии

лицо министерства здравоохранения      (уполномоченный представитель

Сахалинской области:                    соискателя лицензии):

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

        (должность)                     (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии), должность)

_________________________________

         (Ф.И.О.)

_________________________________       _________________________________

           (подпись)                              (подпись)

М. П.

* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.