Приложение. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                       ________________________________________

                   (указывается ОМСУ либо наименование организации,

                  участвующей в предоставлении муниципальной услуги)

                      от __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       физического лица,

                       ____________________________________________

                                      место жительства,

                       ____________________________________________

                          вид документа, удостоверяющего личность,

                                        серия, номер,

                       ____________________________________________

                          кем и когда выдан - для физического лица;

                       ____________________________________________

                           полное наименование юридического лица,

                                          должность,

                       ____________________________________________

                            фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        руководителя,

                       ____________________________________________

                             уполномоченного лица, ОГРН, ИНН (за

                                 исключением случаев обращения

                       ____________________________________________

                          иностранного юридического лица) - для

                                      юридического лица)

                       ____________________________________________

                         (почтовый и (или) адрес электронной почты)

                       ____________________________________________

                                        (телефон)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать  предоставление  земельного участка

со следующими характеристиками:

1) местоположение земельного участка:

___________________________________________________________________,

                     (адрес земельного участка)

2) кадастровый  номер  земельного  участка,  если его границы такого

земельного участка подлежат уточнению в соответствии  с  Федеральным

законом  от  13.07.2015  N 218-ФЗ  "О   государственной  регистрации

недвижимости":

___________________________________________________________________,

3) реквизиты решения об утверждении  проекта  межевания  территории,

если образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено

указанным проектом:

____________________________________________________________________

                (дата, номер, кем принято решение)

___________________________________________________________________,

4) кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных  участков, из  которых в соответствии с проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения   земельного   участка  или  с

проектной документацией лесных  участков  предусмотрено  образование

испрашиваемого земельного  участка, в  случае, если сведения о таких

земельных   участках   внесены   в   Единый  государственный  реестр

недвижимости:

___________________________________________________________________,

5) основание предоставления земельного участка без проведения торгов

из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3, статьей  39.5,

пунктом 2 статьи 39.6 или  пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ:

___________________________________________________________________,

6) вид права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок:

___________________________________________________________________,

7) цель использования земельного участка:

___________________________________________________________________,

8) реквизиты    решения   об   изъятии    земельного   участка   для

государственных или муниципальных  нужд  в  случае,  если  земельный

участок предоставляется взамен  земельного  участка, изымаемого  для

государственных или муниципальных нужд:

___________________________________________________________________,

                 (дата, номер, кем принято решение)

9) реквизиты   решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки  территории  в  случае, если

земельный    участок   предоставляется   для  размещения   объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                (дата, номер, кем принято решение)

Настоящим заявлением выражаю согласие на утверждение  Администрацией

Поронайского городского округа  иного  варианта  схемы  расположения

земельного участка (при несогласии зачеркнуть).

Способ направления результата муниципальной услуги:

/-\

| | в форме   документа  на  бумажном  носителе  посредством  выдачи

\-/ заявителю (представителю заявителя) лично через отдел  приема  и

выдачи документов;

/-\

| | направление заказным письмом по указанному в заявлении почтовому

\-/ адресу;

/-\

| | путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ;

\-/

/-\

| | в форме электронного документа с  использованием  информационно-

\-/ телекоммуникационных  сетей   общего  пользования, в  том  числе

региональной    государственной    информационной   системе  "Портал

государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области"

(при наличии технической возможности).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Заявитель: _______________________________________    ______________

              (Ф.И.О., должность представителя          (подпись)

            юридического лица, Ф.И.О. физического

                 лица или его представителя)

"__" ____________ 20__ г.