Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 29 марта 2021 г. N 5-п

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Сахалинской области

исх. N
от "			"

Заявление
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

  (наименование иностранного юридического лица, наименование филиала

иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке

           (для участника Международного медицинского кластера)

_________________________________________________________________________

           (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

_________________________________________________________________________

            (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

     (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

      (Государственный регистрационный номер записи о создании

   юридического лица. Номер записи аккредитации филиала иностранного

   юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного

                       медицинского кластера)

_________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер записи о создании

     юридического лица/ государственной регистрации индивидуального

    предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения

      сведений о юридическом лиц/индивидуальном предпринимателе в

             Единый государственный реестр юридических лиц/

                    индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

      постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

 (код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица

      (для участника Международного медицинского кластера)

просит  прекратить действие  лицензии на  осуществление  фармацевтической

деятельности N _______________ от __________, выданной __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается номер и дата лицензии, вид лицензируемой деятельности,

   планируемой к прекращению, лицензирующий орган, выдавший лицензию)

(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)

                                        М.П.