Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 29 марта 2021 г. N 5-п

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

                                    В министерство здравоохранения

                                    Сахалинской области

                                    от __________________________________

                                       (ФИО лица/ почтовый адрес лица,

                                    обратившегося за получением сведений)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности юридического лица/индивидуального предпринимателя:

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Наименование иностранного юридического лица
5.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица/дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) (в случае если известен)
6.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
7.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае если известен)
8.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае если известен)
9.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, (в случае если известен)	______
10.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае если известен)	______
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Номера телефона и (в случае, если имеется), факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
13.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

в лице, _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

           органа юридического лица или иного лица, имеющего право

             действовать от имени юридического лица/Ф.И.О.

                       индивидуального предпринимателя)

"___" ______________ 20___ г.                ____________________________

                                                   (М.П., подпись)

_____________________________

* - Нужное отметить.